Анкета записи на занятия

Для записи на занятия заполните, пожалуйста, форму ниже (все поля обязательны):

Фамилия, имя ребенка Возраст ребёнка ФИО одного из родителей Мобильный телефон родителей Адрес электронной почты Ссылка на профиль ВКонтакте (при наличии)

Возраст обнаружения снижения слуха (если врожденное – указать)

Является ли снижение слуха наследственным

Чем протезирован(если СА– на оба ли уха?)

В каком возрасте протезирован

Если протезирован КИ – на каком ухе и дата подключения

Если протезирован КИ – использует ли СА на втором ухе.

Есть ли дополнительные трудности (моторные навыки, поведение, особенности внимания, памяти, коммуникации, другая информация о состоянии здоровья и сформированности высших психических функций, которая может быть учтена специалистами, проводящими занятия)

Какое образовательное учреждение посещает (сад, школа, коррекционные или массовые, класс, для школы слабослышащих – отделение,)

Отношение к собакам.

Уровень сформированности читательских навыков (умеет читать, не умеет, читает бегло, читает медленно, разбирает слова по слогам, побуквенное чтение, др…)

Что хотелось бы подкорректировать (попытаться развить/сформировать) в ходе занятий в группе «Сурдоканис»

Да